הדרך הנכונה להגיש תביעת סיעוד

במידה ואתם או אחד מבני משפחתכם הפכתם לחולים סיעודיים הזקוקים לסיוע, דעו כי ניתן לפנות לעזרה בכל הנוגע להתמודדות אל מול חברות הביטוח בכל הנוגע להגשת תביעת הסיעוד. במאמר זה נפרט מהי תביעת הסיעוד וכיצד ניתן להגישה.

 

רקע לתביעת הסיעוד

ביטוח סיעודי הוא אחד מהביטוחים הנפוצים ביותר. אנשים בוחרים לרכוש אותו מתוך מחשבה שבמידה ויקלעו לצרה יהיה מי שיוכל לסייע להם, הן באמצעות ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים והן ביטוח סיעודי פרטי. במקרים רבים, על מנת שתוכלו לממש את פוליסת הביטוח שלכם, תגלו כי אין לכם ברירה אלא להיעזר בשירותיו של עורך דין.

 

הגשת תביעת הסיעוד

במטרה לקבל את כספי הביטוח הסיעודי שלכם, עליכם להגיש בקשה אל חברת הביטוח, בשביל לפדות את הפוליסה הסיעודית. במקרים לא מעטים, התביעה תדחה בגין אי מסירת מידע מלא על המצב הרפואי. לפיכך, יש לשים לב כי מצורף מסמך המעיד על מצבכם הרפואי. דבר נוסף שאתם צריכים לשים לב אליו הוא כי בעת קבלת הפיצויים, הסכום ניתן מהתאריך בו המבקש נכנס למצב הסיעודי, ולא מיום הגשת התביעה.

 

קבלת תביעת ביטוח סיעודי

לצורך קבלת תביעת הביטוח הסיעודי על התובע לעמוד בתנאים בסיסיים המעידים על כך כי הוא נמצא במצב סיעודי ואין באפשרותו לבצע פעולות באופן עצמאי, זמני או תמידי:

• קימה ושכיבה – יכולת עצמאית לעבור בין שני המצבים הללו.
• התפשטות והתלבשות – יכולת עצמאית בביצוע שתי הפעולות הללו.
• להתרחץ – יכולת עצמאית לבצע פעולות רחצה בכוחות עצמו, ללא סיוע.
• אכילה ושתיה – בהקשר זה מדובר על האכילה עצמה ולא על הכנת האוכל.
• ניידות – יכולתו של האדם להתנייד בכוחות עצמו, כולל מקל או הליכון.
• שליטה בסוגרים – העדר יכולת מלאה או חלקית בשימוש בסוגרים.

 

מבחנים אלו הנקראים ADL מבקשים לבדוק כי המבוטח לא יכול לבצע לפחות 50% מהפעולות.

 

דחיית בקשת תביעות הביטוח

חברת הביטוח יכולה לדחות את הבקשה לתביעה משלל סיבות. חשוב להבין כי לעיתים טענות חברת הביטוח אינן מצדקות ונועדו לגרום לכם לוותר על התביעה והכספים המגיעים לכם. לפיכך, בכל הנוגע לתביעות מול חברות הביטוח מומלץ שלא להתנהל לבד, אלא לפנות לקבלת סיוע משפטי אצל עורך דין העוסק בתביעות ביטוח כמו עו"ד כפיר דיין דובב.

עורך הדין יתחיל בבדיקה דקדקנית של פרטי המקרה, של הבקשה שהוגשה אל הביטוח ושל סיבות הדחייה. בהמשך, הוא יפעל לאיתור המידע ובדיקת הנתונים והעובדות ועוד.

במקרים רבים עם התעקשות שלכם, תוכלו לקבל את הכספים ולמצות את מלוא הזכויות המגיעות לכם בהתאם לתנאי הפוליסה אותה רכשתם. שימו לב כי במקרים רבים אין צורך בכלל לפנות אל בית המשפט ואת כל התביעה ניתן לסגור מול נציגי חברת הביטוח.